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    ■ 楊念群

    我國近代以來的防疫行為從來都不是以個體活動的形式出現(xiàn)的。

    歷史已經(jīng)證明，瘟疫控制的程度和時間長短往往與社會和政治應對策略的有效性成正比關(guān)系，而不完全取決于醫(yī)療對個體病患者的實際治愈水平。或者也可以說，不同的政治與社會組織的應對策略決定著防疫的成效和水平。從“社會史”而不是從單純“醫(yī)療史”的角度觀察，正可以看出時疫發(fā)生時社會與政府行為在社會動員組織與整合能力方面的差異性。

    清代：“濟貧”“施醫(yī)”開始分離

    清代咸同時期以后，瘟疫的頻發(fā)程度越來越高，但清政府出面進行官方干預控制的行為和實際作用卻在萎縮。深究其原因，就會發(fā)現(xiàn)這種悖論現(xiàn)象的產(chǎn)生與清初中央政府與基層社會在對民間生活進行控制方面出現(xiàn)了利益格局的再分配有關(guān)。

    就清代最為富庶的江南地區(qū)情況來看，雖然醫(yī)療職能普遍由地方社會承擔，如宗族、各種善堂等慈善機構(gòu)，但它們都具有一個共同的特點，即均不能算是純粹單獨的醫(yī)療機構(gòu)，而是大多在主體救濟功能之外兼具施醫(yī)診治的作用。比如乾隆時上海的同善堂就兼有施館、施藥、惜字、掩埋的多項功能，所以都不是“專門化”的醫(yī)療機構(gòu)。在地方社會遭遇大疫時，這些零散的救助活動很難真正發(fā)揮作用。但另一方面，道光以后，中國地方社會的綜合性善堂急速增多，意味著其中所包涵的醫(yī)療救治成分也會相應地增多，這就為西方醫(yī)療行政體系的介入奠定了基礎(chǔ)。后來更有“施醫(yī)局”這樣的機構(gòu)從善堂系統(tǒng)中分化出來獨立運作，從而使原來善堂救濟“貧病”的功能內(nèi)涵悄悄發(fā)生了變化，“病”作為救濟對象已不只是“貧”的延伸，而是被相對獨立劃分了出來。所以道光以后的施醫(yī)局等專門機構(gòu)的出現(xiàn)是傳統(tǒng)醫(yī)療資源自身發(fā)展的結(jié)果，它與西醫(yī)醫(yī)院雖在診療手段和組織形式上大有不同，但在對疾病治療進行空間組織方面卻有相互銜接與共容的地方。

    古人的“隔離”觀念：不仁

    中國古代雖有“預防論”較早出現(xiàn)的記錄，卻對疾病能夠“傳染”缺乏有效的認知。這并不是說古人就沒有“隔離”的觀念，古人雖無法認知時疫由細菌所致，但有瘟疫是由暑濕穢惡之氣所致的觀念，故避疫法中亦有回避疫氣的各種方法。宋代蘇軾在杭州任官時即捐資創(chuàng)立安樂病坊，徽宗又詔令各郡設安濟坊，有的安濟坊可設病房數(shù)間，用于隔離病人以防傳染。不過古人隔離觀念的完善一直受制于文化觀念與機構(gòu)設置的雙重壓力。

    從文化傳統(tǒng)上而言，自古“隔離”觀念就受到中國道德觀頻繁而頑強的阻擊，如晉時就有記載說當朝臣家染上時疫，只要有三人以上被感染時，即使沒有被染上的人，在百日之內(nèi)不得入宮。這種有效的隔離方法卻被當時人譏諷為行為“不仁”。到了清代，江南文獻中還有不少弘揚時疫流行，人不敢扣門時堅持照看病人的記載。更有的文人寫出《避疫論》這樣的著作，抨擊“隔離”措施是使“子不能見其父，弟不能見其兄，妻不能見其夫，此其殘忍刻薄之行，雖禽獸不忍而為”，顯然是把本能的“隔離”行為提高到了捍衛(wèi)儒家道統(tǒng)的角度來認識了。

    從機構(gòu)演變的歷史立論，明清以后的系統(tǒng)“隔離”措施確實有日益萎縮的趨勢，其功能常常由救濟機構(gòu)如善堂等承擔起來。民間社會的傳統(tǒng)中醫(yī)絕大多數(shù)是采取坐堂應診的方式，有時是坐店（藥店）應診，完全處于個體分散狀態(tài)。所以當瘟疫暴發(fā)，并以極快速度流行開來時，雖然中醫(yī)不乏有特效藥方施治成功的例子，但因缺乏防疫隔離的群體動員規(guī)模和強制性空間抑制機制，所以在時疫流行控制方面難有作為。

    政府控制疾病能力逐步萎縮的原因固然很復雜，不過宋代以后中央政府與地方社會之間的關(guān)系發(fā)生了明顯的變化應是重要因素。

    宋代以后，官府在醫(yī)療事業(yè)方面所采取的舉措很大程度上開始讓位于地方基層組織，這大致出自兩個原因：第一，宋以后統(tǒng)治區(qū)域擴大，導致原先依靠律法監(jiān)控為主要手段的統(tǒng)治方式，由于無法面面俱到地把觸角伸向底層社會，所以必須在基層尋找“地方代理人”以貫徹上層意圖，這些被稱為“鄉(xiāng)紳階層”的地方代理人逐漸分享和爭奪官方的統(tǒng)治資源。第二，官府往往只注意投入更多的精力去穩(wěn)定社會秩序，而對并非直接關(guān)系到統(tǒng)治秩序的地方福利與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺乏積極干預的興趣，而地方社會則通過宗族、鄉(xiāng)約等組織從“道德化”的角度承擔起維護社會秩序的任務。所以，宋以后的醫(yī)療組織往往包涵在慈善組織的運轉(zhuǎn)中，因為慈善組織恰恰是中國整個社會秩序的維系越來越趨于“道德化”的一種體現(xiàn)。

    江南醫(yī)療機構(gòu)日益從慈善組織中獨立出來，與清中葉以后地方組織日趨活躍有非常密切的關(guān)系。從地方社會與國家互動關(guān)系的角度觀察，民間醫(yī)療資源在乾嘉以后確實出現(xiàn)了重新整合的跡象，不但在嘉道以后日常性的救療措施漸趨增多，而且許多專門醫(yī)療機構(gòu)如醫(yī)藥局等也逐步從綜合性的慈善機構(gòu)中分離出來獨立運作，而能夠支撐這種相對獨立運作的緣由之一是其經(jīng)費來源開始依靠穩(wěn)定而具有靈活性的“絲捐”和“鋪捐”等，并通過收取號金的方式累積治療資金，這樣就改變了過去單靠不穩(wěn)定的鄉(xiāng)紳捐助維持慈善事業(yè)的舊格局。這些變化都可以說與近代西方醫(yī)療體系的進入有相契合的地方。

    清末后中西醫(yī)沖突的焦點：

    防疫

    現(xiàn)代醫(yī)療制度的一個重要特征是國家介入地方組織進行統(tǒng)一規(guī)劃，使之形成一種社會動員式的運作方式，特別是面對疫病流行的場合時，“防疫”作為衛(wèi)生行政的應急措施啟動后，其強制程度更為明顯，如強迫隔離、注射疫苗、強行疏散人口和集中消毒等行為，無不與中國地方社會溫情脈脈的救濟原則和傳統(tǒng)醫(yī)療模式相沖突，甚至會導致相當普遍的心理恐慌。所以像中醫(yī)在瘟疫擴散傳播時所采取的個體治療行為，到了民國年間顯然已不適應整個國家建設對防疫系統(tǒng)的特殊要求。

    由于缺乏對疾病多元傳染渠道的認識，中醫(yī)治療時疫往往是以施藥和針灸等方式進行“個體”診治，基本沒有有組織的空間隔離觀念。現(xiàn)代衛(wèi)生行政的觀念直至20世紀初才較為有效地向中國城市推廣，但顯然很難與遍布農(nóng)村之中的中醫(yī)診療系統(tǒng)相協(xié)調(diào)，20世紀30年代發(fā)生“廢止中醫(yī)案”與隨之而興起的“中醫(yī)自救運動”。當時“廢止中醫(yī)案”中批評中醫(yī)體系的核心論點，就是中醫(yī)缺乏群體應對瘟疫時的系統(tǒng)整合能力。在“防疫”這種范圍廣泛的空間協(xié)調(diào)行為中，中醫(yī)無法實施有效全面的隔離策略而阻止瘟疫向四處蔓延。

    但“防疫”系統(tǒng)的是否完善為什么在清末以后才演變?yōu)橹形麽t(yī)沖突的焦點問題，倒是值得深思的一個現(xiàn)象。它促使我們不得不考慮中國社會生存和發(fā)展的內(nèi)在需要在多大程度上會受到外來因素的強力制約。比如中國鄉(xiāng)村防疫體系要在民國建立以后很長時間才出現(xiàn)，其真正趨于健全的時間就更晚了。而這個體系從出現(xiàn)到健全的程度實際取決于中國作為現(xiàn)代民族國家對社會控制的能力。中國作為現(xiàn)代國家對基層的控制能力在上個世紀有一個明顯變化的過程，20世紀30年代到50年代由于戰(zhàn)爭和社會分裂的緣故，國家對地方的控制處于調(diào)整磨合階段；而到50年代以后，中國所采取的領(lǐng)導方式使其有能量重新整合地方資源，在這種條件下，“防疫”行為借助于某些政治意識形態(tài)的包裝如“愛國衛(wèi)生運動”才得以成功組織起來，盡管這種政治合法性仍需借助鄉(xiāng)間的親情網(wǎng)絡才能真正貫徹下去。

    現(xiàn)代防疫與鄉(xiāng)間親情網(wǎng)絡結(jié)合的產(chǎn)物：赤腳醫(yī)生

    現(xiàn)代醫(yī)療行政體系一旦與國家制度的有效運作相結(jié)合，固然可以在防疫行動中發(fā)揮主導作用，然而這種行政控制的形式在基層尤其是鄉(xiāng)村地區(qū)實施時，如果不能與傳統(tǒng)意義上的民間關(guān)系網(wǎng)絡建立起合理的聯(lián)系，那么這種衛(wèi)生行政的有效實施必然是有限的。

    據(jù)民國初年的統(tǒng)計，當時全國中醫(yī)人數(shù)有80多萬，大多分布于農(nóng)村，而西醫(yī)只有1000多人，幾乎都集中在城市，可民初每當防疫時期來臨，中醫(yī)卻總被排斥在外。建國初期，每遇防疫的特殊時期，部分傳統(tǒng)中醫(yī)就被一些由西醫(yī)主持的巡回醫(yī)療隊所吸收，發(fā)揮其以中藥配合防疫的角色優(yōu)勢，同時接受簡單的西醫(yī)注射技術(shù)，這樣就使它被部分整合進了現(xiàn)代國家防疫系統(tǒng)。但國家在基層所實施的真正有效的防疫行為仍是依靠逐漸完善的三級保健系統(tǒng)（公社、大隊和生產(chǎn)隊）中的最底層人員“赤腳醫(yī)生”加以完成的。而“赤腳醫(yī)生”制度的實行恰恰就是現(xiàn)代衛(wèi)生行政與民間親情關(guān)系網(wǎng)絡相結(jié)合的最好例證。

    “赤腳醫(yī)生”制度與近代由西方引進的標準衛(wèi)生行政訓練機制的區(qū)別在于，其培訓的基本人員完全從最底層的村莊選拔，雖然在表面上依據(jù)的是相當刻板的政治表現(xiàn)和貧下中農(nóng)出身的硬性標準，但是選拔程序還是使其身份角色與鄉(xiāng)土親情關(guān)系網(wǎng)絡重新建立起了相當密切的聯(lián)系。“赤腳醫(yī)生”不但完全是從本村本鄉(xiāng)中選拔出來，而且其訓練內(nèi)容更是中西醫(yī)兼有，即形成所謂不中不西、亦中亦西的模糊身份。“赤腳醫(yī)生”由于在鄉(xiāng)以上的城市中培訓后再返回本村本鄉(xiāng)，這樣就比較容易形成鄉(xiāng)情關(guān)系網(wǎng)絡與公共醫(yī)療體制之間的互動，如此一來，既把宋以后已被“道德化”的基層社會所形成的教化傳統(tǒng)以一種特定方式承繼了下來，同時又吸收了近代在城市中已反復實踐過的西醫(yī)衛(wèi)生行政制度的優(yōu)勢。

    有趣的是，新中國在上世紀五六十年代基本上把傳統(tǒng)自治組織如宗族和各種慈善機構(gòu)從基層連根拔起，至少從形式上完全摧毀了宋代以來所建立起來的農(nóng)村道德化基礎(chǔ)。可是在推行“赤腳醫(yī)生”制度的過程中，卻又潛在地復原著歷史上的“道德化”狀態(tài)。

    1985年人民公社解體，“赤腳醫(yī)生”在更名為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”后被納入市場經(jīng)濟軌道。其結(jié)果是失去了政治與鄉(xiāng)情雙重動力制約的基層醫(yī)療體制，被置于市場利益驅(qū)動的復雜格局之中。這種變化很快影響到鄉(xiāng)村民眾身患疾病后的診療狀況，原來屬于“赤腳醫(yī)生”職責范圍內(nèi)的防疫監(jiān)督之責遭到嚴重削弱，在面臨疫病的威脅時，一些地區(qū)已無法組織起有效的防疫動員網(wǎng)絡。“赤腳醫(yī)生”體制的瓦解使基層社會醫(yī)療系統(tǒng)面臨相當尷尬的轉(zhuǎn)型困境，同時也為思考當代中國政府如何與基層社會組織重新建立起合理的互動關(guān)系提供了契機。

    以上敘述可以證明，近代以來的各種防疫行為并不是單靠純粹醫(yī)學的眼光所能解釋，它的表現(xiàn)形態(tài)常常與空間政治的安排方式有關(guān)。應該在具體的歷史與現(xiàn)實情境下靈活看待國家與社會之間所構(gòu)成的張力關(guān)系。在近代中國實現(xiàn)全面轉(zhuǎn)型的情況下，國家領(lǐng)導策略顯然在防疫的社會動員能力上起著主體協(xié)調(diào)與支配的作用，但我們無法否認，這種社會動員如果不和基層文化傳統(tǒng)中的若干因素相銜接并吸取其養(yǎng)分，就無法發(fā)揮正常的運轉(zhuǎn)功能。（據(jù)《文匯報》）