■ 趙冠軍

    這幾天的北京城格外的冷。

    無論是民航總醫院事件引發的醫患爭論，還是水滴籌大病求助平臺“地推模式”導致的商業與公益思辨，輿論將醫生、患者、商業分為了不同的利益群體。在公眾對不同利益主體的觀點進行討論的過程中，公共服務、商業投資和公益體系的邏輯在醫療領域逐漸明晰，當代社會治理體系的結構凸顯。

    公共服務的挑戰 

    一名提供公共醫療服務的醫生付出了生命的代價，令人痛心。無論基于什么成本的考核，醫生承擔了本不屬于他們的風險。

    國家衛生健康委員會法規司司長趙寧談及民航總醫院女醫生楊文被扎傷致死一事時表示：“這個事件不是所謂的醫療糾紛問題，是一個非常嚴重的刑事犯罪。”的確，這不是醫療糾紛，起碼不是簡單的醫療糾紛，發生這一切有其更深層次的原因。

    第一輪媒體報道主要是一邊倒地譴責患者家屬孫文斌，社交媒體上轉發著漫無邊際、無限悲痛和無比憤怒的言論，包括大量對于楊文醫生的哀悼之情。

    第二輪的輿論開始關注長期以來的醫患關系，開始吐槽“看病難、看病貴”。有媒體報道，孫文斌的姐姐說，他們和醫院的矛盾在于能否將母親從急診科轉向住院治療，但得到的回應是醫院沒床位。她說，在急診治療下去意味著無法使用醫保而需自費，家里的經濟情況不好，母親病情每況愈下，醫療費用不斷增加。

    無論如何，能讓一個人有動機對手無寸鐵的醫生下手，該是一種什么樣的心路歷程？

    可以確定的信息是，病人20多天一直在醫院急診科，不能辦理住院，這意味著不能使用社保而只能自費；患者家境一般，也沒有什么可以解決問題的社會關系；家屬多次與院方發生糾紛，進行過投訴和對醫生的威脅；一名醫生說，事件發生后，患者家屬絲毫沒有表現出愧疚，沒有道歉的話；離開民航總醫院的當天，患者“非常順利地”入住了朝陽醫院并接受治療。

    如果能做假設的話，我們當然希望，首先，沒有醫保和醫院考核機制的雙重“緊箍咒”，病人一開始就可以順利住院；其次，家屬有社會關系，辦理了住院手續，或者有財富，不選擇民航總醫院；第三，不拋棄任何一個病人，對于治愈希望渺茫的病人，能類似電視劇里演的那樣，所有的醫院都能選擇非常積極的治療方案和親人般友好的態度。

    有分析認為，這一事件所映射的問題“始于醫患關系，高于醫患關系”。醫療費用快速增長，醫保基金與養老保險基金一樣，正在面臨越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支的狀況，基金“穿底”現象日益凸顯。高齡、全身多并發癥的晚期癌癥患者，在醫保和醫院考核機制的雙重緊箍咒下，成了各大醫院的“燙手山芋”，特別是由于病人使用的是城鎮居民醫保，臨近年底，醫院擔憂醫保額度被用完。

    改革在路上。2018年3月份，十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定，組建國家醫療保障局，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，不斷提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫。

    基本公共醫療服務是標志，享受基本醫療服務是每一個公民的基本權利。但同時我們也無法否認，在任何一個時代，醫療服務都是分等級的，基本公共服務并不等于高質量的醫療服務。

    大病求助的新跑道

    社保之外，因病致貧返貧是我國貧困人口主要的致貧原因。據統計,在所有致貧因素中，因病致貧始終排在第一位，對貧困戶的影響遠大于其他致貧因素。

    2014年開始，基于互聯網的個人大病求助平臺被資本青睞，由此造就了一輪投資賽道，出現了一批以眾籌為核心內容的創業公司。這類公司以大病個人求助與地面推送為流量入口，通過個人求助導入眾籌互助和保險銷售場景，形成一種互聯網投資圈的“獲客漏斗”效應。

    從數據上來看，2018年度中國社會組織接受捐贈總量是900多億元，但這批創業公司公開披露的個人求助獲得的資金總量超過500多億元，當然，這些資金并不計入捐贈統計，從法定意義上來說，也不屬于慈善捐贈的范疇。

    近來，水滴籌的“地推模式”被媒體披露，引發了一波商業與公益關系的爭論。如果我們從邏輯上來推論，做企業沒有錯，做公益沒有錯，用商業的方式做公益沒有錯，用公益作為流量入口做商業也并不違法。不同的是，公益的核心是兼顧效率、公正、公平、公開，商業的目標主要來源于投資方要求的創業者完成上市或贏利的指標，雖然從客觀上也創造了價值、幫助了他人。

    《慈善法》雖然不允許進行個人募捐，但不限制以個人名義公開求助，這就為眾籌模式商業化過程中大病求助平臺存在的合規性。從運營上來看，個人求助獲得的資金，主要是基于熟人社會的朋友圈，是一種網絡資源的競爭關系，資金聚集的額度主要取決于發起人的能力、朋友圈的信用擔保延伸以及平臺的審核。這一段業務流程中并沒有嚴格意義上的監管法規和機構，此后的保險業務等均納入政府的監管范圍，此前強調慈善屬性的與慈善組織合作開展的救助項目納入慈善法的監管范圍，只是慈善募捐在業務流程中占據的比重非常少。

    有資深人士分析，從平臺的實際經營模式來看，平臺對籌款的傳播是利用網絡社交層層傳導，由親朋向陌生人逐漸展開，并不是匯集救助金后的再分配，而是依據求助人的社交傳播能力直接進行分配。贈與人的出發點是慈善目的；但在分配中，是競爭機制、市場規律在發揮作用。

    個人大病求助平臺是典型的商業平臺。在商業賽道上，資本逐利的本性會否發生變化？現實是，如果任何一家籌資平臺單邊放棄基于大病群體的地面推廣，其他沒有受到直接影響的平臺不會選擇放棄。在這樣的競爭環境中，放棄等于退出。投資的核心在于追求模式和“利益最大化”，而且要求在最短的時間內搶占市場主導地位。

    那么，有沒有可能期待資本逐利性降低而變成社會企業？有沒有可能期待資本放棄獲取短期利益的沖動？什么樣的解決方案能夠讓這一創新模式繼續保持下來呢？當風險開始顯現時，市場的多元問題不可能依靠單邊機構解決，隨著規模越來越大，資本同樣需要理性。

    網絡時代很多商業模式是“心學”、“感覺學”，特別是個人大病求助是基于道德跑道上的企業，一旦引發社會質疑資本則有血本無歸的風險，目前的競爭環境依靠一家企業自主變革很難實現，各家平臺的投資方是時候可以坐在一起商討對策了。資本利益在很大程度上跟社會利益的目標是一致的，單邊利益最大化的實現過程中同樣是風險最大化，資本同樣有其自身的規律、責任和擔當。

    無論是開展實質意義上的行業自律還是企業并購，能夠從根源上解決階段風險問題的，恐怕不是創業者，而是資本者、流量大鱷甚至是公權力介入。

    邏輯上的可持續

    黨的十九屆四中全會聚焦于國家治理體系和治理能力建設，系統地提出了“中國之治”的13個方面制度體系。堅持社會協同，合理界定和充分發揮政府、市場、社會的職能作用，邁向社會治理體系和治理能力現代化，特別是明確指出重視發揮第三次分配作用、發展慈善等社會公益事業。

    從回應社會關切來看，無論是公共服務還是商業投資，都在醫療領域投入了大量的物力財力，在公益事業方面，醫療救助同樣有著舉足輕重的作用。

    在這個文明通過技術和信息不斷交匯的時代里，人類自私貪婪的本性在聚光燈下完全暴露，如何理性地定義人與人之間的關系、人與社會的關系、人與自然的關系，如何提升生命的尊嚴和質量，正在成為當下社會進步的普遍認同。

    打造社會治理共同體需要以開放性架構吸納各方力量參與社會治理，形成分工負責、良性互動的治理模式。

    社會是取得一切利益的基礎，無論在怎樣的體制與機制、科技與教育背景下，都不可能脫離實際、離開社區；盲目參與和推動任何一方的利益最大化，都不可能實現長期利益；任何一種組織形式，必須犧牲短期或者部分利益去尋求共存，參與活力建設才能實現可持續。

    世事復雜，我們需要拒絕冷漠，拒絕盲目質疑的旁觀。魯迅先生說：“在中國，尤其是在都市里，倘使路上有暴病倒地，或翻車捽摔傷的人，路人圍觀或甚至高興的人盡有，有肯伸手來扶助一下的人卻是極少的。”

    未來已來，我們需要堅守價值，堅守發展的定力。現代公益事業除了解決社會救助和實現社會倡導之外，它培育出的集體主義和公民意識，也正給予社會進步以新的動力。

    （本文作者系公益時報總編輯）