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2019-08-20 來源 :公益時報??作者 : 李慶
琪琪(化名)是一名乙肝攜帶者，在一家上市保險公司購買了一份理財險并附加住院醫療保險，由于沒有仔細閱讀健康告知，疏忽了關于乙肝相關責任除外的細節。在承保期間，琪琪因病住院，準備了相關理賠材料向保險公司索賠。保險公司經審核發現，琪琪在投保時未聲明是乙肝病毒攜帶者，屬于帶病投保，有騙保嫌疑，因此拒絕賠付。
現實中類似這樣的案例還有很多，乙肝病毒攜帶者等‘易受損人群’無法投保，或是供他們選擇的保險大多需要加費用承保、除外承保，這使得慢性病、罕見病群體保險一直是商業保障產品的‘真空地帶’。
近年來，我國國民基本醫療保障雖然逐步完善，但上述人群遭遇相關疾病時，基本醫保往往無法滿足開支，而保險作為轉移風險、補償損失的金融工具，卻難以發揮應有力量，導致因病致貧和因病返貧現象成為精準扶貧過程中的‘老大難’問題。
公益性保險破冰之舉
7月29日，深圳市德義慈善基金會(以下簡稱“德義”)聯合中國人口福利基金會發起的“眾佑計劃”人口韌性發展項目在京啟動，該項目旨在通過為易受損人群設計風險轉移的保障方案，解決易受損人群保障不足、因病致貧、因病返貧等社會民生問題。啟動儀式上，“眾佑計劃”推出了首個為易受損人群提供風險保障的公益保障項目——益友愛肝。
德義作為一家針對大病救助問題提供解決方案的公益組織，自2016年成立至今，累計籌款超1.2億元，幫助超過6000個家庭渡過大病難關。
然而，“6000”這個數字并未讓德義感到驕傲和自豪，相反，“如何讓大病救助變得更加有效”成了德義團隊努力的目標和方向。
德義秘書長任藝告訴《公益時報》記者，隨著互聯網救助形式的普及，朋友圈轉發籌款的熱度正在逐漸降低，許多平凡人的平凡故事并不能引起公眾的關注，因此在突發重疾的時候，沒有辦法籌集足夠的費用進行治療。那么，有沒有什么辦法可以防患于未然，讓重疾發生的時候能有足夠的資金去應對呢?
“我們想到了公益與保險相結合的方式。”任藝說。
德義曾在2017年聯合深圳市慈善會、江西省佛教協會、青海省玉樹州政協和州政府發起了“僧眾免費大病醫保”和“僧眾免費補充醫療保險”公益項目，通過公眾籌款，為貧困地區的僧眾提供兩份免費保險。“基于我們做僧眾免費大病醫保的實踐，我們試圖用公益的力量和社會組織的力量相結合的方式，通過金融(保險和信托)、醫療(健康管理+體檢)兩種工具，幫助該群體。”任藝說。
2018年，德義團隊與益友愛肝公益發展中心在合作乙肝病友群體健康管理工作的調研時發現，很多乙肝病毒攜帶者因為被認為是“高風險人群”，被商業保險公司的產品排除在外，沒有辦法購買大病保險或者住院醫療保險，或者將與肝相關的疾病除外責任，一旦發生與肝相關的疾病便無法獲得對應賠償，很多乙肝攜帶者希望自己可以有機會獲得全面的保障方案。
任藝說，他們在救助的過程中發現很多家庭都因為突發大病而致貧或者返貧，德義的目標就是幫助這個群體將風險進行轉移，讓大病不再成為拖垮全家的難題。
北京大學法學院非營利組織法研究中心主任金錦萍對“眾佑計劃”項目持積極態度。她認為，“益友愛肝”項目實際上是把沒有被商業保險所覆蓋的人群收納其中。
“以前談乙肝色變，隨著醫學的發展讓乙肝變得可控、可治、可逆，保險公司也就沒有理由將其排斥在外。”金錦萍說。
金錦萍強調，保險公司需重新審視自己在這個行業的“定海神針”是什么。她認為，中國民眾的保險理念之所以較低是因為我們本是熟人社會，而從西方傳來的商業保險邏輯是建立在契約關系上的。因此，在當下中國轉型期，讓更多人放棄原有的熟人社會保障，而去接受一種以契約構建的保障方式還需要一定的過程。
“保險理念中分擔風險是關鍵，但是往往越是高風險的人群越不在保險范圍之內。這個社會的資源分配有很強的馬太效應，擁有眾多資源且可能并不需要這些保障的群體，各種資源都朝他們紛沓而至。相反，很多時候，更需要保險的人群反而不被保險公司所青睞。當然，如果以商業為主體，向股東負責，遵從商業邏輯是無可厚非的。我很期待中國大力發展相互保險，從而跟商業保險來一次PK。”金錦萍如是說。
公益性保險重在倡導
2017年，公益性保險曾小規模地集中浮出水面，但大部分更為強調的是其“公益性”。
2017年5月，浙江省婦女兒童基金會在臺州黃巖試水“康乃馨女性健康關愛計劃”，為低保女性提供賠付范圍覆蓋多種女性癌癥的保障;
2017年7月，中國扶貧基金會聯合阿里巴巴、螞蟻金服啟動“頂梁柱健康扶貧公益保險項目”，為農村家庭中的“頂料柱”提供保障，避免小病拖延成大病，幫助更多貧困戶走出因病致貧、返貧的困境;
2017年9月，中國智力殘疾人及親友協會啟動“安心工程”，為智障人士的家庭成員承保……
時隔兩年后推出的“眾佑計劃”有何不同之處呢?任藝總結為三個方面。
首先是鎖定群體的精準性。眾佑計劃鎖定的是被一般商業保險歧視的非健康群體，他們因為被保險公司視為高風險的群體而被拒之門外，所以眾佑計劃首先是一種倡導，希望這些非健康群體的伙伴可以獲得同等保障的權利。
其次是項目的開放性。眾佑計劃接納各種各樣的社會組織和金融機構加入到項目中來，各自發揮自己的專長，為帶病群體提供服務;
最后是項目人員的專業精神。團隊伙伴為了做好項目設計、梳理項目邏輯，在對每一個項目實施前都要對各個利益相關方進行群體的調研和個體的訪談，充分了解各方的需求和顧慮，確保產品的設計經得住推敲。
任藝強調，“眾佑計劃”服務的對象是國內保障不足的地區和低保障人群。所謂的“人口韌性”就是個人和群體應對突發災病等事件的恢復能力，德義希望通過項目來提高所有人在遇到突發災病時較強的復原能力并及時得到恢復。
整個項目過程分為避免(發生前)、緩和(發生時)、應對(發生后)。在發生災病之前，通過健康管理、知識的學習等做好預防工作，避免事故的發生;在事故發生的過程中，緩和事故為其帶來的傷害;在事故發生之后，盡快讓該群體恢復到原本的生活生產、社會分工當中，從而在社會中立足，這是項目在整個設計過程中的基本思路。
“益友愛肝保障計劃”由中怡保險經紀設計方案，光大永明人壽承保，益友互助公益和菊梅醫生為乙肝群體提供健康管理和咨詢等服務。據任藝介紹，保障產品包含意外事故、定期壽險、33種重大疾病(含肝硬化、肝腫瘤)和補充醫療四個板塊，慢性肝炎患者在經過治療后肝功能在可保范圍內的情況下，仍然可以獲得補充醫療保障，最高10萬元保障額度。并且通過團險的方式將產品價格壓低，讓每位乙肝患者都能以低價獲得全面、綜合的基礎保障。
財務保障僅僅是一方面
目前對于易受損人群的承保，保險行業內大部分主體公司均采用相對審慎的態度。據光大永明人壽保險有限公司副總經理張耀輝透露，主體公司對此部分人群的經驗數據，特別是健康變化趨勢數據掌握甚少，這也就造成了因數據的缺失導致了精算手段介入和再保機制引入的空間較小。
“眾佑計劃利用不同健康狀況、不同費率、不同保障內容的差異化承保方案，最大限度的將此部分易受損人群納入可保范圍內，從而探索出一套針對于易受損人群特定風險的可持續、健康有效的風險轉移模式。”張耀輝說。
光大永明人壽保險有限公司深圳分公司助理總經理趙源大約從2015年開始接觸公益相關的保險設計。他認為，從實際角度來看，與公益相關的保險對保險公司來講是不利的，甚至是弊大于利，但之所以還要嘗試這些項目，是因為他們在傳統項目上也涉及很多這樣的人群，有了這種“公益+保險”的基礎，可以獲取更多他們需要的經驗來反哺傳統業務，從而提供更好的服務。
中怡保險經紀有限責任公司深圳分公司總經理蔡奎強調，“公益+保險”模式風險管理的核心是基于數據說話，對每份保險如何定價是核心，對于產品他們會有自身的風險考量。相對第三方來說，他覺得目前最為匱乏的就是缺少數據支持。基于此，“眾佑計劃”項目在前期溝通過程中將通過中國人口福利基金會等各大基金會的協助來獲取大病群體過往健康發生的相關數據。
“在過往很長一段時間，保險精算核心的問題來自于生命表，如果想清晰地了解生命表，需深入到項目中接觸大批的人群，記錄其變化過程，在過程中通過干預找尋真正解決的方案。保險公司的理賠實際是改變不了實質問題的，不能讓你的病好，只能及時獲得賠款進行醫治。這點對我們來講是目前最大的挑戰。”蔡奎說。
蔡奎強調，作為整個項目的第三方顧問，他們考慮更多的還是整個項目未來的實際運營，在現有保險保障的基礎上如何為乙肝群體提供更多的醫療資源。其實保險是財務保障，在識別了這個人群后，未來要對這個人群做更多的健康教育宣傳，倡導他們有更健康的生活方式，從而為他們匹配更好的醫療資源。
公益性保險勿孤軍奮戰
北京大學法學院非營利組織法研究中心主任金錦萍強調，商業保險并不是這個社會承擔風險的唯一途徑，在商業保險之外國家還提供了社會保障、社會保險。同時，一些慈善組織、群體發生重大疾難時，還有一些公益救助項目。
“但我們發現依然不夠，現在社會提供的保障還不能惠澤到每一個群體，那怎么辦?商業保險公司需重新審視自己的邏輯，真正意識到保險在承擔風險方面理念如何執行，在追逐商業利潤的過程中需要有另外一種社會目標的監控。”金錦萍說。
在金錦萍看來，商業保險不是唯一的方式，還可發展相互保險，這恰恰是給商業保險或對商業保險排斥的人群提供的自我救助，它既不需要利潤分成，保費還會下降。
金錦萍建議，商業保險公司在主動承擔社會責任的過程中，首先要拓展其保障人群;其次，對被保障人群進行更好的健康教育管理，不用去計算其發病率，而是跟專業醫療機構合作，對保障人群進行長期的健康管理。她覺得商業保險公司實際可為的空間還很大，而作為一個專業管理健康生命的團隊，如何將格局放大到提升整個社會共同體的抗風險能力韌性，這才是真正的善莫大焉。
北京科技大學社會學系主任時立榮表示，“眾佑計劃”不僅關注了保險杠桿在資金資助方面的性質，還在產品設計中關注了對病友社群的服務。未來可以根據積累的數據和經驗，嘗試建立服務等級的評價系統，不僅可以為整個行業提供判定給付對象的工具，而且可以為保險在涉足服務計劃、服務內容、資源分配以及服務所需的財務規模的決定提供模型參考。
“我希望公益與商業合作的模式以后能夠越來越多，甚至從本質上來講，我認為商業的獨特性還是要保留下去。當公益和商業結合時，我希望商業為公益服務，而不是反之。如果逾越這個底線的話，那寧可沒有這樣的融合方式。”金錦萍總結道。
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